Se ha dado nuevas disposiciones y modificaciones al Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por Covid-19 en el Perú. Estas variaciones se realizaron tras verificarse resultados positivos en otros países donde la pandemia del coronavirus se ha expandido significativamente.
Es por ello que la titular del Comando de Operaciones Covid-19, Pilar Mazzetti, dio a conocer la aprobación de este protocolo mediante la R.M. N° 193-2020-MINSA. Las disposiciones que fueron publicadas en una edición extraordinaria hoy, explica los detalles del tratamiento. Estos cambios se centran en el tratamiento antimicrobiano, principalmente.
Tratamiento antimicrobiano asociado y otros
Las prescripciones principales son:
a. Administrar antibióticos si existe sospecha de una infección bacteriana concomitante, de acuerdo a los patrones de resistencia y susceptibilidad microbiológica.
b. Administrar antivirales si existe sospecha de una infección por influenza concomitante.
c. Evitar el uso de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
d. Manejo de la respuesta inflamatoria
En casos severos de infección por SARS-CoV-2, uno de los mecanismos que ocasionan el SDRA es la denominada “tormenta de citoquinas”. Consiste en una respuesta inflamatoria no controlada resultante de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias y quimioquinas por parte de macrófagos activados. El estado de “hiperinflamación” puede conducir al SDRA, fallo multiorgánico y finalmente a la muerte del paciente.
La identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiperinflamatoria podría mejorar la evolución de los casos de COVID-19.
A pesar del limitado nivel de la evidencia científica disponible, la identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiper-inflamatoria podrían mejorar la evolución de los casos de COVID-19
Marcadores de inflamación
En casos de COVID-19, los siguientes son considerados marcadores de inflamación:
- Linfopenia < 800 células/µL
- Proteína C Reactiva > 100 mg/dL
- Ferritina > 700 ng/mL
- Dimero D > 1000 µg/mL
- Deshidrogenasa láctica (DHL) > 350 U/L
En los casos moderados (hospitalizados) de COVID-19, que presentan:
- SO2 < 93% (FiO2 21%) o
- Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, más
- Un marcador de inflamación
- Se pone a consideración el uso de metilprednisolona, para el manejo del estado de hiperinflación, bajo la siguiente pauta:
- Metilprednisolona, 500mg EV cada 24/ h. por 3 días, seguido de
- Metilprednisolona 1mg/Kg, EV cada 12 horas por 5 días
En caso no se cuente con metilprednisolona, la alternativa es dexametasona 20mg. EV c/24 h. por 4 días
Otros fármacos para tratamiento de coronavirus
El uso de metilprednisolona o dexametasona en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, teniendo en cuenta las contraindicaciones, y evaluando los riesgos y beneficios de su indicación
En los casos severos de COVID-19, con SDRA, e incremento de interleucina (IL-6 >40 pg/mL) ó dímero D > 1500 ng/ml o en incremento), se pone a consideración el uso de tocilizumab, bajo la siguiente pauta:
Tocilizumab en dosis única EV, peso ≥ 75 Kg: 600 mg, peso < 75 Kg: 400 mg
Tocilizumab no se recomienda en casos de neutropenia (<500), plaquetopenia (< 50000), o sepsis por patógenos no COVID-19. El uso de tocilizumab, en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, evaluando los riesgos y beneficios de su indicación
Manejo de los fenómenos tromboembólicos
La infección por el SARS CoV-2 causante del COVID-19 puede predisponer a complicaciones trombo embolicas debido a una respuesta inflamatoria exagerada, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis.
Factores de riesgo para eventos trombo embólicos:
- Movilidad reducida
- Índice de masa corporal (IMC) > 30
- Evento tromboembólico previo
- Cáncer
- Trombofilia
Por ello, y a pesar del limitado nivel de evidencia científica disponible, se recibe la propuesta de la Sociedad Peruana de Hematología; y se pone a consideración el manejo de la enfermedad trombo embolica, de acuerdo al escenario clínico:
- Caso COVID-19
- Anticoagulación
- Terapia
- Severo, con signos o evidencia de evento trombo embolico
- Plena
- Enoxaparina 1mg/Kg.SC c/12 h.
- Si edad > 75 años, Enoxaparina 0.75 mg/Kg.SC c/12 h
- Ajustar en caso de falla renal
- Moderado, con factores de riesgo para eventos tromboembólicos
- Intermedia
- Enoxaparina 1mg/Kg.SC c/24 h.
- Ajustar en caso de falla renal
- Moderado, sin factores de riesgo para eventos tromboembólicos
- Profiláctica
- Peso < 80 Kg. Enoxaparina 40 mg. SC c/24h
- Peso ≥ 80 y < 100 Kg. Enoxaparina 60 mg. SC c/24h
- Peso ≥ 100 Kg. Enoxaparina 40 mg. SC c/12h
- Ajustar en caso de falla renal
Tromboembólicos leves con coronavirus
En casos leves de COVID-19, que tienen manejo ambulatorio, se recomienda anticoagulación profiláctica, si es que presentan presenta factores de riesgo para eventos tromboembólicos, de acuerdo al siguiente cuadro:
- Peso
- Terapia
- Peso < 80kg
- Enoxaparina 40 mg SC c/24 horas
- Peso ≥ 80 y <100kg
- Enoxaparina 60 mg SC c/24 horas
- Peso ≥ 100kg
- Enoxaparina 40 mg SC c/12 horas
- Tener en cuenta la dosis de acuerdo al peso y ajuste en caso de falla renal.
Tanto para los casos leves, de manejo ambulatorio, como los casos moderados que salen de alta hospitalaria, se recomienda mantener la anticoagulación hasta el momento de la alta clínica relacionada a COVID-19.
Luego de ello, la continuidad de la anticoagulación dependerá de la evaluación de cada caso en particular.
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